Interna Medicina

Terapija raka jetre

Bilješka

Sve ovdje dane informacije su općenite prirode, terapija tumora uvijek je u rukama iskusnog onkologa (specijalista za tumore)!

Uvod

Karcinom jetrenih stanica (Rak jetre) predstavlja ozbiljnu bolest stanica i tkiva jetre. Uzrok ove nekontrolirane proliferacije stanica je u većini slučajeva posljedica raznih prethodnih bolesti jetre.

80% hepatocelularnih karcinoma temelji se na cirozi jetre, čiji je uzrok prekomjerna konzumacija alkohola ili prethodna upala jetre (hepatitis) laži. Metabolička bolest hemokromatoza (Bolest skladištenja željeza) može dovesti do karcinoma jetrenih stanica.

Nova stopa bolesti u Njemačkoj iznosi 5-6 bolesnika na 100.000 stanovnika. Starost napada je između 50 i 60 godina. Muškarci su pogođeni češće nego žene. Ova se bolest javlja ranije i češće kod stanovništva tropskih područja u Africi i Aziji.

Općenito

Simptomi se razvijaju kasno i kreću se od epigastrične nelagode, natečenosti, mučnine i gubitka težine do želučanog krvarenja.

Česti znak raka jetre je žutica, požutjelost očiju i kože uzrokovana jetrom koja ne vrši detoksikaciju.

Razvrstavanje oblika raka jetrenih stanica temelji se s jedne strane na raspodjeli u jetri, histološkom tipu i TNM klasifikaciji tipičnoj za bolesti raka.

Terapija raka jetre

Vrsta terapije raka jetre ovisi s jedne strane o pronađenoj količini jetrenih žarišta, a s druge strane o tome je li primarni tumor u jetri ili kao sekundarni tumor (metastaza) migrirali iz drugog organa.

U primarnom hepatocelularnom karcinomu čija su žarišta već raširena u jetri ili su već prorasla kroz veće krvne žile, ne postoji kurativna terapija, samo poboljšava život (palijativna terapija) moguće. Obično se sastoji od primjene kemoterapijskog sredstva (5-fluorouracil) zajedno, ali to nema dugotrajni učinak.

Ako se drugi tumor metastazirao, ne smije biti uključeno više od 50% jetre i ne smije se znati ciroza jetre kada se koristi 5-fluorouracil. Također se može razmotriti liječenje lijekom koji inhibira enzim nazvan multikinaza - sorafenib.

Druga mogućnost palijativnog liječenja je lokalna injekcija alkoholne otopine izravno u fokus metastaze / tumora jetre. Injekcija alkohola najuspješnija je kada je tumor veličine manje od 3 cm. U ovom se slučaju nadakovana tumorska nekroza javlja u 70% slučajeva (Smrt tumora).

5 godina nakon liječenja injekcijom alkohola, 30-60% bolesnika je još uvijek živo. Nedostatak ove vrste liječenja je česta stopa relapsa (33% -43%) i rezultirajući postupci ponavljanih terapija. Nadalje, postoje i glazure (krioterapija) ili se grijanje koristi lokalno izravno na tumor u jetri.

Ako je tumor manji, može se pokušati s kurativnom terapijom. To uključuje kirurško uklanjanje zahvaćenog jetrenog segmenta (Djelomična resekcija jetre). Budući da ljudi mogu živjeti s malim dijelom jetre, ova je terapijska opcija razumna.

Važno je da se to nalazi u ranoj fazi dijagnoze (T1-T2) i tumor može biti ograničen samo na jedan režanj jetre. Hirurško uklanjanje jetrenih metastaza moguće je samo ako se pronađu pojedinačne, maksimalno 4 metastaze u 4 segmenta, nije zahvaćen nijedan drugi organ i primarni tumor je također operiran.

Tijekom operacije izrađuje se poprečni ili srednji dio trbuha.Također je moguće rezanje duž rebrenog luka ili laparoskopski zahvat. Danas se u ovoj operaciji koriste takozvani ultrazvučni noževi koji olakšavaju pristup jetri i namijenjeni su smanjenju gubitka krvi tijekom operacije.

Ovisno o mjestu tumora jetre, odabire se takozvana periferna resekcija. Ovdje je tumor na rubu jetre, kirurg se ne mora pridržavati anatomskih uvjeta. Izrezan je klin i promatra se sigurnosna udaljenost od oko 1 cm, tj. 1 cm mora biti izrezano u zdravo tkivo koje tumor nije zahvatio.

Ako je tumor ograničen na određeni segment jetre, cijeli segment (Resekcija segmenta) uklonjen iz jetre. Ako je zahvaćeno, može se ukloniti cijela polovica jetre (Hemihepatectomy). Palijativne operacije su također moguće i namijenjene su uklanjanju uskih grla uzrokovanih tumorima.

Koje su mogućnosti terapije?

Postoji niz terapija za liječenje raka jetre. Terapijski postupak s najboljom prognozom je kirurško uklanjanje karcinoma. To obično zahtijeva uklanjanje dijela jetre. Međutim, u mnogim slučajevima to nije moguće.

U tim je slučajevima moguća transplantacija jetre. Međutim, treba očekivati dugo vrijeme čekanja s transplantacijom jetre, tako da su razvijene razne metode za sprečavanje rasta tumora do transplantacije.

Posljednja opcija liječenja za bolesnike s hepatocelularnim karcinomom bez metastaza je transplantacija jetre, no zbog nedostatka davatelja organa to nije vrlo uobičajena mjera, jer, zbog vremenskih razloga, transplantacija obično više nije moguća.

Transplantacija jetre može se izvršiti samo ako su zadovoljeni tzv. Milanovi kriteriji (1 tumor mora biti manji od 5 cm ili maksimalno 3 tumora, promjera svaki od 3 cm). Ako je tumor već povezan sa sustavom krvnih žila ili se nalazi izvan jetre, to isključuje transplantaciju jetre.

Uz to, pacijent mora ispunjavati određene smjernice: ima li i njegova bolest jetre problem s alkoholom? Stoga je nedavno morao biti demonstrativno apstiniran kako bi mu omogućio ulazak u uži krug za podnositelje zahtjeva za donatorske organe. Ako pacijent ispunjava kriterije za transplantaciju jetre i stavi se na listu čekanja, treba razmotriti mjere premošćivanja.

Druga terapijska opcija je ablacija radiofrekvencija. Ovdje se električna energija koristi za stvaranje topline u tumorskom tkivu kako bi se uništila. Ovaj postupak se može koristiti za premošćivanje jaza do transplantacije jetre ili kao kurativna terapija. Međutim, rizik od recidiva, tj. Rizik da će se rak ponovno razviti u jetri, vrlo je visok i iznosi 70%. Ima li pacijent tekućinu u trbuhu (ascites) ili ako se tumori nalaze u blizini velikih bilijarnih trakta, treba izbjegavati ovu vrstu terapije.

Termoterapija izazvana laserom (Litt) mogu se koristiti i u liječenju metastaza. U ovom slučaju, računalni tomograf (CT) probio fokus tumora, a zatim uveo laser. Snimanje magnetskom rezonancom, tj. MRI jetre, može se koristiti za praćenje stope uspješnosti liječenja pomoću slika ovisnih o temperaturi.

Metastaze na jetri, čiji se organi nalaze u želucu, gušterači ili plućima, ne liječe se LITT-om, jer se ovdje mora pretpostaviti sistemski događaj.

Druga je mogućnost transarterijska kemoembolizacija. U tom se procesu kemoterapijska sredstva lokalno primjenjuju na rak preko žila kako bi se smanjio njegov rast i prekinuo njegov opskrba krvlju. Jedan koristi činjenicu da se hepatocelularni karcinom uglavnom isporučuje arterijski.

Tijekom liječenja arterija nogu (Femoralna arterija) pacijenta i katetera kroz glavnu arteriju (aorta) u vaskularnu granu koja opskrbljuje jetru (Trup celijakije) postavljen. Posude su bolje zastupljene primjenom kontrastnog medija. Drugi kateter se kroz prvi gura izravno na tumor jetre. Što je kateter bliži tumoru, to je manji rizik da će se zdrava područja embolizirati s njim.

Ako je položaj točan, niz lijekova se putem katetera isporučuje izravno u tumor. Lipidol emulzija - posude koje opskrbljuju jetru zatvorene su i povećavaju trajanje učinka kemoterapije.
Plastične čestice ubrizgavaju se u područje tumora, usporavajući brzinu protoka krvi i uzrokujući blokiranje posuda koje opskrbljuju tumor. Kao kemoterapijska sredstva mogu se koristiti doksorubicin, karboplatin i mitomicin, itd. su korišteni. Ta se embolizacija zatim ponavlja.

Ovo liječenje ne smije se provoditi u bolesnika sa srčanom ili jetrenom insuficijencijom, alergijom na kontrastno sredstvo ili poremećajima zgrušavanja krvi.

U dobro naprednim fazama, u kojima je rak već infiltrirao okolne žile ili se proširio na druge organe, provodi se samo palijativna terapija za rak jetre s lijekom sorafenibom. Vaš cilj nije više izliječiti dotičnu osobu, već poboljšati kvalitetu života.

Vrsta terapije provedena za karcinom jetrenih stanica (Rak jetre) raspoređuje se među bolesnike na sljedeći način: 73% bolesnika ne prima nikakvu terapiju jer je vrijeme dijagnoze prekasno i bolest je preuranjena. 12% je dobilo kiruršku terapiju uz uklanjanje dijelova jetre ili uklanjanje metastaza. 6% prima kemoterapiju. 9% bolesnika prima drugu, ne daljnju klasificiranu terapiju.

Operativno liječenje raka jetre

Kirurško uklanjanje raka jetre je terapija s najboljom šansom za oporavak. Jetra se može podijeliti u četiri režnja. Tijekom operacije uklanjaju se jedan, dva ili čak tri zakrilca. Međutim, postoje mnogi slučajevi kad ova terapija nije moguća.

Čimbenici koji govore protiv operacije su, s jedne strane, infiltracija cijele jetre ili slaba funkcija jetre u tkivu koje nije ranjeno, npr. zbog ciroze jetre. Ciroza jetre je preuređivanje jetre poput vezivnog tkiva, što je povezano s pogoršanjem njezine funkcije. U tim je slučajevima transplantacija jetre moguća.

U onim slučajevima u kojima nije sigurno je li preostalo tkivo dovoljno funkcionalno, može se izvesti posebna operacija. U ovom kirurškom zahvatu prvi korak je stezanje krvnih žila koje opskrbljuju dio jetre koji se uklanja. Tada se vrši provjera radi li preostalo jetreno tkivo ispravno. U drugom koraku, dio jetre tada se može ukloniti ili ponovno povezati s opskrbom krvlju. Uz to, pacijenti se više ne mogu operirati ako se rak metastazirao ili infiltrirao u krvne žile.

Transplantacija jetre

Transplantacija jetre mnogima je jedina opcija kada je jetra loša. Problem s transplantacijom jetre leži u dugim vremenima čekanja, jer ima daleko previše organa. Trenutno je vrijeme čekanja između 6-18 mjeseci.

Budući da se rak ne može liječiti tijekom ovog vremena, koriste se razne metode kako bi se rak spriječio da raste tijekom tog razdoblja. Dvije uobičajene metode za tzv. Premošćivanje su metoda radioablacije i hemoebolizacija, koje su objašnjene u poglavlju „Koje metode terapije postoje?“.

Međutim, da biste bili kvalificirani za transplantaciju jetre, moraju biti ispunjeni brojni uvjeti. Tumor ne smije infiltrirati nijednu posudu i ne smije biti metastaza. Tumor je veličine između 2 i 5 cm ili ima 1 do 3 tumora između 1 i 3 cm. Ako su zadovoljeni svi kriteriji, pacijenti se stavljaju na listu čekanja.

Hitnost se dodjeljuje prema težini bolesti. Ovaj se fokusira na vrijednost jerubina u jetri, vrijednost kreatinina u bubrezima i na koagulaciju krvi. Rezultat se izračunava iz ovih vrijednosti. Pacijenti s tumorom mogu dobiti dodatne bodove. U principu, postoji i mogućnost životne donacije. Za to moraju biti ispunjeni isti uvjeti.

Za detaljnije informacije o ovoj temi pogledajte: Transplantacija jetre

Kemoterapija protiv raka jetre

U zapadnom svijetu kemoterapija jedva igra ulogu u liječenju raka jetre, budući da je rak jetre često povezan s cirozom jetre. U drugim se zemljama kemoterapija koristi za liječenje raka jetre. U zapadnom svijetu koriste se lokalni kemoterapijski postupci. U pravilu, međutim, oni nemaju namjeru zacjeljivanja, već se koriste za takozvano premošćivanje - tj. Za borbu protiv rasta tumora dok čekaju novu jetru.

Postupak se naziva transarterijska kemoembolizacija (TACE). Kateter se gura kroz prepone u jetrene arterije. Kemoterapeutska sredstva tada se mogu lokalno primijeniti preko ovog katetera. Uz to se u posudu koja opskrbljuje tumor postavljaju male plastične čestice. To začepljuje ovu posudu i stanice raka više se ne osiguravaju hranjivim tvarima i kisikom te umiru.

Kemo-embolizacija se često kombinira s terapijom lijekovima kod pacijenata koji se palijativno liječe, jer su ispitivanja pokazala povećanje životnog vijeka. Ipak, TACE se treba koristiti samo u bolesnika koji i dalje imaju dobru funkciju jetre.

Zračenje liječenje tumora jetre

Postoje dva različita načina ozračivanja. S jedne strane, postoji klasična zračna terapija u kojoj se vanjsko zračenje primjenjuje na karcinom jetre. Ovaj se postupak koristi kada se tumor ne može ukloniti operativnim zahvatom.

Druga metoda zračenja je selektivna unutarnja radioterapija (Sirta), također transarterijska radioembolizacija (TARE) zvani. Pomoću SIRT-a stanice raka se iznutra zrače. Ovdje su male kuglice koje emituju zrake smještene u žilama tumora. Kao rezultat toga, stanice raka su izložene većoj dozi zračenja, a posude koje opskrbljuju tumor su zatvorene.

Koje su nuspojave terapije?

Nuspojave variraju ovisno o terapiji. Transplantacija jetre povezana je s određenim rizikom odbacivanja. Odbacivanje se uglavnom događa u prvoj godini nakon transplantacije. Postoje različite reakcije na odbacivanje. U nekim slučajevima cijepljenje treba biti uklonjeno.
U svim je slučajevima neophodno cjeloživotno suzbijanje imunološkog sustava lijekovima nakon transplantacije. To vas čini osjetljivijima na infekcije. Osim toga, razni lijekovi mogu dovesti do drugih nuspojava koje se razlikuju od osobe do osobe.

Transarterijskom radioembolizacijom postoji rizik da globule koje zrake zrače kliznu u svom položaju i, pod određenim okolnostima, dođu u blizinu ostalih trbušnih organa. Ovdje mogu izazvati znatne nuspojave, jer dovode do smrti stanica.

Lijek sorafenib, koji se koristi kada se tumor više ne može kirurški ukloniti ili liječiti drugim metodama, može izazvati proljev, osip, krvarenje i druge simptome.

Kakva je prognoza?

Kako biste mogli dati izjavu o prognozi nakon dijagnoze karcinoma jetre, stadijuma tumora, funkcije jetre (Poremećena funkcija jetre sugerira uznapredovali stadij bolesti s pogoršanjem prognoze), moraju se uzeti u obzir opće zdravstveno stanje i potencijalni utjecaj terapijskih mjera.

Bez odgovarajuće terapije prognoza je loša. Budući da bolest dovodi do simptoma relativno kasno, a karcinom jetrenih stanica dijagnosticira se samo u uznapredovalom stadiju, često postoji samo opcija palijativne terapije. Ovdje srednja stopa preživljavanja iznosi samo 6-12 mjeseci.

Ako se pokuša kurativno liječenje, 5-godišnja stopa preživljavanja za transplantaciju jetre je 40-70%, nakon djelomičnog uklanjanja jetre 20-50%, a nakon lokalnog uklanjanja tumora 20-50%. Nakon operacije jetre, smrtnost tijekom operacije i najviše 3 mjeseca nakon toga iznosi 10%.

Ako se karcinom jetrenih stanica liječi kao tretiran, naravno, uvijek postoji rizik od recidiva (povraćaj). Ako je tumor već pronašao vezu sa sustavom krvnih žila, a tumor je zahvatio obje režnjeva jetre, vjerojatnost ponovne pojave je prilično velika. Veličina tumora također se mora uzeti u obzir prilikom izračuna vjerojatnosti ponovne pojave.

Ovako se dijagnosticira rak jetre

Osim anamneze, u kojoj se pita o početku i tijeku pritužbe, liječnik treba provesti i fizički pregled palpacijom i osluškivanjem trbuha. Ponekad može dijagnosticirati uvećanu jetru, zadebljani tumor ili strujati iz krvnih žila.

Ultrazvučni pregled često može učiniti vidljivim zloćudni tumor i razlikovati ga od metastaze drugog primarnog tumora. Pomoću testa krvi i određivanja tumora markerom alfa-fetoproteina i CEA (Karcinoembrionski antigen) može se promatrati tijek karcinoma jetrenih stanica. Biopsija se ne smije provoditi za dijagnozu jer postoji rizik od širenja tumora.

Je li to izlječivo?

U principu, rak jetre se može izliječiti. Kao i kod ostalih karcinoma, šanse za oporavak ovise o stadiju raka. Rane faze karcinoma obično se mogu liječiti bolje i stoga imaju značajno bolju prognozu. U raku jetre funkcioniranje jetre također igra važnu ulogu i može ograničiti mogućnosti liječenja.

Mnogi pacijenti s rakom jetre također pate od ciroze jetre. Kod ciroze jetre vezivno tkivo se preuređuje tako da je narušena funkcija jetre. Ako je funkcija jetre previše ozbiljno ograničena, nije moguće ukloniti jetreno tkivo zahvaćeno rakom kao dio operacije jer jetreno tkivo preostalog jetrenog tkiva više ne bi bilo dovoljno. Čovjek bi propao.

U takvim slučajevima, šanse za oporavak smanjuju se jer druge terapijske metode imaju lošiju prognozu od operacije. Mogućnost liječenja s dobrom prognozom u ovom slučaju bila bi transplantacija jetre. Ali s obzirom na mali broj organa na raspolaganju za transplantaciju, postoje duga vremena čekanja.

Koji novi tretmani dolaze?

Trenutno su u tijeku istraživanja razvoja lijekova za liječenje raka jetre. S sorafenibom, koji je odobren prije desetak godina, učinjen je obećavajući prvi korak. Sorafenib inhibira signale rasta u stanicama i na taj način inhibira rast tumora. Međutim, sorafenib ne može izliječiti rak, ali može značajno produljiti njegov životni vijek.

Provode se istraživanja i na drugim sličnim lijekovima, a neki su već odobreni za liječenje. Imunoterapija PD1 / PDL1 inhibitorima je nova nada koja bi trebala pomoći tijelu u prepoznavanju i ubijanju tumorskih stanica. Ovi lijekovi također mogu produljiti život. Koliko su zapravo učinkovite ostaje da se vidi u narednih nekoliko godina.

Profilaksa raka jetre

Važna preventivna mjera je sprječavanje bolesti koje rezultiraju hepatocelularnim karcinomom (Rak jetre) - npr. ciroza jetre, hepatitis. Ako postoji problem s alkoholom, apstinenciju se mora postići odmah, posebno ako je već dokazana ciroza jetre.

Da bi se izbjegla jedna od brojnih upala jetre, cijepljenje (Hepatitis A, hepatitis B) smatrati.
Kako ne postoji cijepljenje protiv hepatitisa C, treba poduzeti mjere opreza s izvorima prijenosa (Zaštićeni seksualni odnos, jednokratne štrcaljke za ovisnost o heroinu) primjetiti.

Bolesnici s poznatom infekcijom ciroze jetre ili hepatitisom trebali bi vršiti pregled svakih šest mjeseci - određivanje ultrazvuka i tumorskog markera - Idi doktoru.