Dijagnoza

Ekstrakorporaalna terapija udarnim valovima

Sinonimi u širem smislu

Ekstrakorporalno liječenje šok-vala, lithrotripsija udarnog vala, ESWT, ESWL, visokoenergetski, niskoenergetski šok val

Engleski: terapija ekstrakorporalnim udarnim valovima

Uvod

Može se smatrati nespornim da udarni valovi razvijaju biološki učinak koji se može koristiti terapeutski.

U eksperimentalnim studijama mogu se dokazati različiti načini djelovanja udarnog vala, koji mogu objasniti pozitivan utjecaj udarnog vala na pseudartroze (neuspjeh zacjeljivanja prijeloma kostiju vezanjem tkiva koji premoštava prijelom) i bolesti prianjanja tetiva.

Šok val ima sljedeće osigurane biološke učinke:

Stimulacija rasta kostiju.
Angioneogeneza (stvaranje novih krvnih žila).
Oslobađanje faktora rasta i drugih biološki aktivnih proteina.

Aktuelna teorija je da aktiviranjem navedenog biološki procesi Pokretani su tjelesni procesi samoizlječenja. Klijanje krvnih žila (angioneogeneza) i pojačani metabolizam mogu "popraviti" oštećeno tkivo tetive i liječiti lokalnu upalu. Ovisno o bolesti koja se liječi, ne može se očekivati neposredan, trajni terapeutski uspjeh, jer gore navedeno Za reakcije tkiva treba vremena.

U konačnici, mnoge stvari ostaju neobjašnjene o tome kako djeluju udarni valovi.

povijest

Šok valovi uspješni su u terapiji bubrega i urologije više od 20 godina Uretralno kamenje koristi. Samo mehanička svojstva Šok valšto svojom energijom dovodi do "propadanja" kamenca iz bubrega i uretera.

Više je slučajno njemački urolog Herbst otkrio učinak udarnih valova na koštano tkivo. Bez mogućnosti objašnjenja, pokazano je da udarni valovi imaju poticajni učinak na koštano tkivo. Udarni val morao je imati drugačiji učinak od čisto mehaničkog.

Bilo je očito iskoristiti ovo svojstvo udarnog vala u liječenju lažnih zglobova (pseudartroza), čiji je problem nedostatak koštanog raspada (vidi dolje).

Od početka 1990-ih, terapija udarnim valovima sve se više koristi u liječenju ortopedskih bolesti. Od tada, brojne studije su pokazale djelotvornost liječenja udarnih valova, posebno u slučaju bolesti prianjanja tetiva (entezopatija) (vidjeti dolje).
Budući da biološki učinak udarnog vala nije do kraja razjašnjen i uspjeh terapije je teško predvidjeti u pojedinačnim slučajevima, šok val nije bezrezervno odobren kao oblik terapije od strane zdravstvenih osiguravajućih društava.
Većina privatnih zdravstvenih osiguranja pokriva troškove liječenja nastalih zbog terapije teniskog lakta, potkoljenice pete i kalcificiranog ramena (tendinosis calcarea), budući da se učinak udarnog vala može smatrati izvjesnim u situaciji s podacima.

Fizičke osnove

Udarni valovi su valovi akustičkog pritiska izuzetno kratkog trajanja. Njihova fizička snaga dana je kao gustoća protoka energije (mJ / mm2).

Različite metode omogućuju stvaranje najvećeg utjecaja udarnog vala fokusiranjem tkiva koje se obrađuje u dubini (fokusirani udarni val). Šok val koji se unosi u tijelo oslobađa energiju u tijelu kada pogodi tipove tkiva s različitim zvučnim otporom (koštano-meko tkivo; kalcijevo meko tkivo). Vrste tkiva sa sličnim akustičkim svojstvima kao što voda prodire u udarni val bez oštećenja (koža, mišići, masnoća itd.))

Tehnička primjena

Tehnička provedba tretmana udarnog vala u većini je slučajeva jednostavna. Glava za terapiju povezana je s kožom područja koje se tretira kontaktnim gelom, postavljaju se gustoća protoka energije i broj impulsa.Udarni valovi se zatim primjenjuju na frekvenciji koja ovisi o gustoći protoka energije.

Prvi impulsi su posebno bolni za pacijenta kada udarni valovi pogode upaljeno tkivo tetive. Anestezija ili bilo koji drugi oblik anestezije obično nisu potrebni. Bol se obično poboljšava terapijom. Ovisno o broju emitiranih udarnih valova, terapija traje samo 5-15 minuta za bolesti vezanosti tetiva. 2-5 sesija su pravilo.

Terapija pseudartroze i nekroze glave femura razlikuje se od ove. Koristi se veća gustoća protoka energije i postoji samo jedna sesija. Obično se odvija neki oblik anestezije. Ciljani sustav je potreban za karcinalno rame kao i za liječenje pseudartroze i nekroze glave femura. Glava za terapiju obično se podešava uz pomoć fluoroskopije. Ciljani sustav nije potreban za ostale bolesti. Jedan se usmjerava na bol kao i na anatomske orijentire.

Područja primjene terapije udarnim valovima

Šok-terapija za potpetice pete

Kod dijagnosticiranja potpetica pete prvo se pokušavaju ublažiti simptomi odmaranjem, hlađenjem i primjenom posebnih uložaka u kombinaciji s lijekovima protiv bolova. Ako ti pristupi nemaju željeni učinak, može se provesti terapija udarnim valovima protiv pete. Ovo je ambulantni tretman u kojem je stopalo izloženo kratkim, visokoenergetskim ultrazvučnim impulsima koji se prenose vodom.
Zvučni valovi se jednostavno provlače kroz meka tkiva tijela, tj. Mišiće i masnoću dok ne pogode čvrsto tkivo poput kostiju. To tkivo tada vibrira i postaje nestabilno. Obično su potrebna tri tretmana svaka dva do četiri tjedna.

U slučaju potpetice pete, to znači da udarni valovi prodiru kroz kožu na peti, donje masno tkivo te mišiće potkoljenice i stopala sve dok ne pogode koštanu potkoljenicu.
Ovdje se energija valova ispušta i petlja se podiže u vibracijama, što dovodi do nestabilnosti. U konačnici, mehanički je razbijen velikom energijom. Dijelovi koji su se odvojili moraju se tada srušiti na tijelu. Da bi se postigao taj cilj, potrebno je složiti udarne valove na takav način da su usmjereni samo na potkoljenicu, ali ne i da oštete calcaneus.

Srednje do visokoenergetske zrake koriste se za liječenje potpetica pete. Preporučuje se fokusirana terapija šok talasa, jer se to pokazalo učinkovitijom u usporedbi s terapijom radijalnim udarnim valovima.

Ovisno o uzroku potresa pete, terapija udarnim valovima potkoljenice može uzrokovati nuspojave. Ako postoji osnovna upala, bilo bursa ili ploča tetiva na donjoj strani stopala (Plantarna fascia), terapija udarnim valovima može uzrokovati bol kod pacijenta tijekom prvih nekoliko tretmana. U ovom slučaju preporučljivo je koristiti lokalni anestetik (Lokalna anestezija). Sveukupno, međutim, terapija udarnim valovima smatra se varijantom s relativno malo nuspojava.

Ali terapija udarnim valovima potkoljenice također ima pozitivne nuspojave. Ako valovi pogode upalu, ovdje imaju ljekoviti učinak, jer potiču mehanizme popravljanja i dovode do stvaranja novih krvnih žila.

Daljnje liječenje obično nije potrebno. Ako se bol pogorša na početku liječenja, ona se u početku može ublažiti protuupalnim lijekovima i trebala bi se smanjivati kako liječenje napreduje.

Sveukupno, terapija udarnim valovima petne špore ima dobre šanse za uspjeh i dobra je alternativa koja se može preferirati u operaciji potkoljenice.

Pročitajte više o temi: Šok-terapija za calcaneal spur, rentgenska stimulacija

Šok-terapija za teniski lakat

Čak i s takozvanim teniskim laktom, The Lateralni humeralni epikondilitis, imobilizacija i hlađenje lakta u kombinaciji s protuupalnim lijekovima su najvažniji. Ako se tim simptomima ne poboljšaju, alternativni oblici terapije, primjerice botulinum toksin (Botox) ili čak s obzirom na operaciju.

Prije nego što se provode ovi sporedni pristupi, međutim, može se započeti terapija udarnim valovima. To se često radi u kombinaciji s fizioterapijom. Visokoenergetski udarni valovi koji se putem tkiva prenose u upale upaljene tetive postižu dva učinka.

S jedne strane, tkivo oštećeno upalom pri pričvršćivanju tetiva na mišiće ekstenzora podlaktice uništava udarnim valovima te ih tijelo tada može razgraditi.
S druge strane, potiče se vlastito izlječenje tijela, tj. Smanjenje upale i povećava protok krvi.

Zbog toga što se u teniskom laktu ne moraju mehanički uništiti koštane strukture, ovdje se koriste udarni valovi niske energije. Tretman je obično bezbolan, ali se percipira različito od pacijenta do pacijenta i u nekim slučajevima zahtijeva lokalnu anesteziju.

Budući da mali živci i krvne žile teku u području lakta, oni se također mogu oštetiti udarnim valovima. To može dovesti do modrica, ali one će nestati samostalno nakon nekoliko dana.

Terapija udarnim valovima ima visoku stopu uspjeha od 60 do 80% u liječenju teniskog lakta. Što se ranije ova terapija započne, to je veća mogućnost da dugoročno ublažite upalu i postojeće simptome i potpuno ih izliječite.

Baš kao liječenje botoksom, i terapija udarnim valovima teniskog lakta također se mora platiti u većini slučajeva. Samo privatna zdravstvena osiguranja preuzimaju liječenje u nekim slučajevima.

Pročitajte više o temi: Šok-terapija za teniski lakat

Šok-terapija za kalkanirano rame

Govori se o kalkaniranom ramenu kada se male kvržice kalcija talože na tetivama ramenskih mišića. To može dovesti do vrlo jake boli u ramenima, jer naslage kalcija uzrokuju puno trenja u odnosu na druge strukture. U tehničkoj terminologiji, karcinalno rame naziva se tendinosis calcarea.

Terapija šokalnog vapna na ramenu treba provesti samo ako konzervativne mogućnosti liječenja, poput hlađenja ili protuupalnih mjera upotrebom masti ili lijekova, ne pokažu ili imaju nedovoljan učinak. Tada je započinjanje terapije udarnim valovima poželjnije od operacije, jer su rizici i nuspojave značajno niži i nije potrebna opća anestezija.
Kriterij za isključenje terapije udarnim valovima je, međutim, ako postoji suza u rotatornoj manžetni, tj. Mišići koji se pričvršćuju oko ramena.

Terapija udarnim valovima najčešće se koristi za karcinalno rame. Dokazala se i kao najuspješnija terapija za ovu bolest.

I u području ramena udarni valovi su unaprijed fokusirani na zahvaćena područja kako visokoenergetski valovi ne uništavaju okolno tkivo. Depozit kalcija mora biti lokaliziran pomoću ultrazvuka ili rendgenskih zraka prije provođenja terapije. Srednjoenergetski valovi koriste se za liječenje kalkaniziranog ramena, jer moraju prodrijeti u tkivo dublje nego drugdje. Šok valovi prodiru sve do razmjera vapna i vode do uništenja. Čestice kalcija koje se stvaraju tijelo apsorbiraju i izlučuju.

Naslage kalcija se također otapaju prirodnim tokom bolesti u karcinalnom ramenu. Međutim, to se može smanjiti terapijom udarnim valovima, a simptomi brže nestaju.

Liječenje udarnim valom može uzrokovati bol u pacijenta. U tom slučaju treba provesti lokalnu anesteziju.

Nakon terapije udarnim talasom kalkanalnog ramena, pacijent bi trebao zaštititi rame jedan do dva dana. To znači da treba izbjegavati rad koji uključuje podizanje ruku iznad glave.

Sveukupno, bol uzrokovana kalkaniranim ramenom može se značajno ublažiti terapijom udarnim valovima i pokretljivost ruku može se povećati.

Pročitajte više o temi: X-stimulacija

Šok-terapija za Ahilov tendonitis

U području Ahilove tetive može se provesti terapija udarnim valovima zbog upale tetive (ahilodija.). Prvo, međutim, treba pokušati s terapijom imobilizacijom, sredstvima protiv bolova i fizikalnom terapijom. Ako se to ne poboljša, terapija udarnim valovima je alternativni ili, još bolje, dodatni oblik liječenja.

Tijekom upale Ahilove tetive, na tetivi se razvijaju male naslage kalcija. Ponekad to dovodi i do stvaranja potpetica na peti, što se također može liječiti terapijom udarnim valovima.

Nakon što su se udarni valovi fokusirali na upaljeno i kalcificirano područje Ahilove tetive, udarni valovi se prenose vodom i prodiru u tjelesno tkivo. Čim su pogodili čvrsto tkivo, pokrenuli su ga. To je slučaj s naslagama kamenca. Kad su postavljeni u vibraciji, oni postaju sve nestabilniji i mehanički ih uništavaju vibracije. Najmanje čestice koje su stvorene tijelo može apsorbirati i izlučiti. Sjednica liječenja obično traje oko 5 do 10 minuta.

Terapija udarnim valovima također ima pozitivan učinak na upalu, jer potiče procese samoiscjeljenja tijela. Bol od upaljene burze ili izravno iz tetive također se sve olakšava. Osim toga, cirkulacija krvi u ozračenom području potiče se činjenicom da se na tom području formiraju nove žile.

Najveća stopa ozdravljenja kod upale Ahilove tetive postiže se ako se uz terapiju udarnim valovima redovito provode posebni treninzi snage za Ahilovu tetivu.

Pročitajte više o temi: Terapija ahilovog tendinitisa

Šok-terapija za bubrežne kamence

Izvorno Terapija udarnim valovima za liječenje Bubrežni kamenci i žučni kamenci razvijena.

Mali kamenčići se često mogu sami izlučiti iz tijela konzervativnim metodama kao što su puno pijenja, puno vježbanja i topline. Međutim, ako to ne olakšava simptome ili ako bubrežni kamen prelazi određenu veličinu (8mm) treba odabrati drugi oblik terapije. Do veličine od oko 2 do 2,5 cm Terapija udarnim valovima pokazala se uspješnom metodom liječenja.

Udarni valovi fokusirani su na bubrežni kamen i prenose se kroz tijelo. U tu svrhu najprije se mora razjasniti točan položaj kamena ultrazvučnim ili rendgenskim pregledima. Budući da kamen ima čvrstu strukturu za razliku od okolnog tkiva, valovi ga stimuliraju i razbijaju. Pojedini dijelovi kamena se tada izlučuju putem mokraćnog sustava.
Molimo obratite se: Razbiti bubrežne kamence

Tretman traje oko pola sata do sat i obično ne zahtijeva anestetik. Međutim, neki pacijenti smatraju udarne valove u području leđa bolnima. U tim se slučajevima može primijeniti lokalna anestezija.

Međutim, terapija udarnim valovima nije prikladna za akutno liječenje bubrežnih kolika uzrokovanih kamenom, već se provodi u intervalima bez kolika, no može doći do kolika uslijed raspadanja kamena i uklanjanja komada kamena kao rezultat. To je slučaj kod otprilike svakog trećeg pacijenta. Osim toga, može se stvoriti modrica, jer mehanički utjecaj može dovesti do manjih ozljeda na području bubrega.

Daljnja klinička slika

Daljnje kliničke slike koje se mogu uspješno izliječiti liječenjem udarnih valova su:

Ruka golfera (tendinosis humeri ulnaris)
Sindrom patelarnog vrha ("Springer-ovo koljeno")
Trohanterični bursitis (upala bursa na kosti kuka)
Ahilodija (upala kliznog tkiva Ahilove tetive)
Supraspinatus tetiva (bolest tetiva ramena)
Potkoljenica potkoljenice
Sindromi miofascijalne boli (poremećaji napetosti mišića) (liječenje okidača)
Ispravljanje atlasa

Lažni zglobovi (pseudartroza)

Pseudartroze su prvo ortopedsko područje primjene za udarne valove. Ova se terapija već duže vrijeme uspješno koristi. Unatoč svim pozitivnim iskustvima, terapija udarnim valovima nije dio općeg standarda u liječenju pseudartroze. Operativna intervencija osvježavanjem prijeloma koji nisu zacjeljivali i taloženjem kostiju rasta (Otporna kost) još uvijek su uobičajeni postupak. Takve su intervencije gotovo bez izuzetka složenije od prve operacije i uključuju odgovarajuće rizike.
Pokušaj da se postigne zacjeljivanje prijeloma jednokratnim visokoenergetskim udarnim valom gotovo je bez nuspojava i vrlo često uspješan. Ako je postupak ispravan, uspješno liječenje moguće je u otprilike 75% slučajeva. U Austriji je liječenje udarnim valovima već dio standardnog postupka za pseudartroze.

Umreće glava femura (nekroza bedrene glave)

Nakon što se udarni val dugo uspješno koristi u liječenju pseudartroze, raspon primjena se povećava. Jedino je logično da se koštano-stimulirajući učinak terapije udarnim valovima sve češće koristi i za liječenje nekroze glave femura i druge aseptične osteonekroze (npr. Disteoza osteohondroze).

S fizičkog stajališta, dokazano je da udarni valovi također razvijaju svoj učinak u glavi femura. Cca. 50% gustoće protoka energije (mjera jakosti udarnog vala; mJ / mm2) dopire do unutrašnjosti glave femura. Budući da udarni val u kosti brzo gubi intenzitet, udarni valovi moraju se primijeniti precizno. Za to je potrebna rendgenska fluoroskopija.

Još je prerano za konačnu procjenu. Međutim, postoje pokazatelji da visokoenergetsko liječenje šok valova može biti uspješnije od uobičajeno kirurškog bušenja oštećenja kosti s naknadnom transplantacijom kosti.

Međutim, dobri i vrlo dobri rezultati mogu se očekivati samo u ranim fazama nekroze glave femura.

Dodatne informacije možete pronaći u našoj temi: Nekroza glave femura

Celulit (narančina korica)

Već neko vrijeme se terapija udarnim valovima koristi i za liječenje celulita.
Celulit, poznat i kao kore naranče, je široko rasprostranjeno stanje kod žena, a u Njemačkoj pogađa 80% ljudi starijih od 20 godina. Općenito, celulit nije bolest, ali mnoge žene su jako neugodne zbog ove kozmetičke mane. Celulit se javlja mnogo rjeđe kod muškaraca, jer je muški potkožni masti puno čvršći i ima više vlakana vezivnog tkiva.

Postoji mnogo različitih mogućnosti terapije narančine kore, ali uglavnom se ne postižu zadovoljavajuća poboljšanja problema. Studija objavljena 2013. pokazala je učinkovitost terapije udarnim valovima u kombinaciji sa sportskim programom u prisutnosti celulita.

Tijek liječenja

Ukupno trajanje terapije je šest tjedana. U tom se razdoblju na zahvaćena područja jednom tjedno provodi terapija udarnim valovima. Terapija traje oko 20 minuta. Pored ove terapije, mora se provoditi svakodnevni trening jačanja glutealne regije. U kombinaciji je bila samo kombinacija terapije udarnim valovima i jačanje treninga.
Osim toga, dosljedni kondicioni trening koji sagorijeva masti može pomoći u liječenju i pridonijeti boljim rezultatima.

Ishod liječenja

Terapija udarnim valovima za celulit obično ga ne može u potpunosti eliminirati. Smanjenje od 30% je realno. Dokazano je da zadržavanje celulita traje oko godinu dana, nakon čega će se terapija možda morati ponoviti.
Nije točno kako terapija šok talasa djeluje na celulit.

Troškovi liječenja

Budući da celulit nije bolest u strogom smislu te riječi, terapija udarnim valovima za celulit nije pokrivena zdravstvenim osiguranjem, pa se i sam tretman mora platiti. Trošak terapije je oko 250 eura, pa šest tjedana liječenja ukupno košta oko 1500 eura.Ako učinak tretmana nestane nakon otprilike godinu dana, možda će biti potrebno ponovno uložiti ovaj iznos kako bi se održao kozmetički rezultat.

Zaključak

Terapijska terapija protiv celulita je mogućnost liječenja s malo nuspojava, ali je prilično skupa. Za razliku od drugih terapija koje se nude na tržištu, učinak je znanstveno dokazan. Važno je napomenuti da je učinak dokazan samo u vezi s treningom snage.

Ovdje možete pronaći više informacija o našoj temi o celulitu.

Sastanak s Dr.?

Rado bih vam savjetovao!

Tko sam ja?
Zovem se dr. Nicolas Gumpert. Specijalist sam ortopedije i osnivač .
Razni televizijski programi i tiskani mediji redovito izvještavaju o mom radu. Na HR televiziji možete me vidjeti svakih 6 tjedana uživo na "Hallo Hessen".
Ali sad je dovoljno naznačeno ;-)

Da bi se ortopedija mogla uspješno liječiti, potreban je temeljit pregled, dijagnoza i anamneza.
Osobito u našem ekonomskom svijetu ima premalo vremena za temeljito razumijevanje složenih bolesti ortopedije i na taj način započinje ciljano liječenje.
Ne želim se pridružiti redovima "brzih izvlačenja noža".
Cilj bilo kojeg liječenja je liječenje bez operacije.

Koja terapija dugoročno postiže najbolje rezultate može se utvrditi tek nakon pregleda svih podataka (Pregled, rentgen, ultrazvuk, MRI, itd.) biti procijenjen.

Pronaći ćete me:

Lumedis - ortopedski kirurzi
Kaiserstrasse 14
60311 Frankfurt na Majni

Ovdje možete zakazati sastanak.
Nažalost, trenutno je moguće ugovoriti samo privatni zdravstveni osiguravač. Nadam se vašem razumijevanju!
Za više informacija o sebi pogledajte Lumedis - Ortopedisti.

Trošak terapije udarnim valovima

Iako je terapija udarnim valovima znatno jeftinija metoda od operacije, troškovi su obično veći Ne pokriveno obveznim zdravstvenim osiguranjem. Društva za zdravstveno osiguranje navode različite razloge za to. U nekim slučajevima, međutim, liječenje subvencionira zdravstveno osiguravajuće društvo. To ovisi o pojedinačnom slučaju i mora ga se zatražiti od zdravstvenog osiguravajućeg društva.

Međutim, privatna zdravstvena osiguranja obično u potpunosti pokrivaju troškove liječenja udarnim valovima.

Cijena terapije udarnim valovima kreće se od 60 do 100 eura po sesiji, a u većini slučajeva ih plaća sam pacijent. Ukupni troškovi tada iznose oko 200 do 300 eura u prosjeku tri sesije.

komplikacije

Ako se udarni val pravilno koristi, ne treba se bojati ozbiljnih komplikacija. Obično se na području liječenja mogu pojaviti bezopasne otekline i krvarenja (modrice / hematomi).

Imajte na umu sljedeće kontraindikacije:

Nema koristi u području pluća / prsa.
Nema primjene putem živaca i žila.
Ne koristi se za poremećaje krvarenja.

Kritika terapije udarnim valovima

Terapija udarnim valovima je metoda terapije koja nije do kraja istražena. Učinak udarnog vala je dokazan, ali mehanizam koji dovodi do reakcije tkiva i time do uspjeha terapije nije u potpunosti poznat.
Prema tome, nedostaje i informacija o mogućim pozitivnim i negativnim interferirajućim utjecajima koji bi mogli utjecati na terapijski rezultat. Stoga je teško predvidjeti rezultat terapije udarnim valovima. Sve ovisi o tome može li se željena reakcija tkiva pokrenuti ili ne.

Neizvjesnosti koje još uvijek postoje kod terapije šok-vala odražavaju se i na njegovu kliničku primjenu. Dok u smislu da imaju Šok val Kliničke slike koje se mogu liječiti uglavnom su u suglasju, rukovanje optimalnom gustoćom protoka energije (intenzitet udarnog vala), brzina pulsa i potrebne sesije terapije ponekad su vrlo različite.

Drugi problem je taj što statutarna zdravstvena osiguravajuća društva Unatoč dokazanoj učinkovitosti, indikacija liječenja za kalcificirano rame, pseudartrozu (prijelom koji nije zacjeljivanje), teniski lakat, Ahilov tendonitis, kao i potpetica pete Ne pogledajte i prema tome ni u tim slučajevima ne preuzimate troškove.
Na privatno osigurani je obično nakon prethodnog Ispitivanje pretpostavke troškova tretman lako moguće.

pogled

Što više znamo o načinu djelovanja udarnog vala, više se može očekivati da će se područje primjene udarnog vala proširiti. Upotreba u liječenju Osteochondrosis dissecans ili s heterotopima Ossifications (npr. kalcifikacija mišića nakon operacije proteze kuka) trenutno se istražuje.

Terapija udarnim valovima i dalje će imati čvrstu i opravdanu ulogu u konzervativnoj ortopediji.